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Bettnässen (Enuresis)

Bettnässen an sich ist keine Krankheit, sondern ein Symptom mit verschiedenen, sowohl physisch als auch psychisch bedingten Ursachen. Dementsprechend unterschiedlich kann die Behandlung ausfallen. 

(c) Dr. Peter Voitl, www.Kinderarzt.at

Von Bettnässen spricht man, wenn ein Kind im Alter von 5 Jahren oder älter noch regelmäßig einnässt. Bettnässen ist im Kindesalter sehr häufig, man nimmt an, dass etwa 10% der Siebenjährigen und noch 1-2% der Jugendlichen betroffen sind.

Einnässen ist keine Krankheit an sich, sondern ein Symptom verschiedener Ursachen. Die häufigste Form, das unkomplizierte nächtliche Einnässen, wird als Entwicklungsverzögerung betrachtet.

Jedes Kind braucht unterschiedlich lange, bis diese Reifung abgeschlossen ist und die Tage und Nächte „trocken“ sind. Bis zum Ende des fünften Lebensjahres spricht man noch nicht von Bettnässen, sondern nur von einer verzögerten Entwicklung. Wenn das Kind auch danach noch regelmäßig einnässt, sollte eine Untersuchung veranlasst werden.

Bettnässen hat aber auch nach dem sechsten Lebensjahr eine hohe Besserungsrate und kann auch gut behandelt werden. Die Behandlung der Enuresis richtet sich nach der Ursache der Störung.

  • Definition von Enuresis

Bettnässen wird in Einnässen tagsüber (Enuresis diurna) und nachts (Enuresis nocturna) eingeteilt. Es gibt auch kombinierte Formen. Außerdem unterscheidet man eine primäre (das Kind war noch nie dauerhaft trocken) und eine sekundäre Enuresis (das Kind nässt wieder ein, nachdem es bereits dauerhaft trocken war).
  • Häufigkeit
Vom nächtlichen Einnässen sind ca. 10% der Siebenjährigen betroffen, Buben etwa doppelt so häufig wie Mädchen. Am häufigsten ist die primäre Enuresis mit etwa 75%. Einnässen während des Tages ist generell seltener als das nächtliche Einnässen.

Trocken werden ist ein Reifungsprozess, Kinder lernen frühestens ab dem zweiten Lebensjahr, ein Gefühl für die Blasenfüllung zu entwickeln. Die vollständigen Mechanismen zur Blasenkontrolle sind frühestens Ende des 4. Lebensjahres ausgereift. Zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr kommt es hormonell bedingt zu einer ausreichenden Konzentration des Harnes in der Nacht. Eine langsamere Entwicklung ist möglich, ohne dass eine Störung vorliegen muss Es gibt eine etwa 75%ige Wahrscheinlichkeit, Bettnässer zu werden, wenn es in der Familie ebenfalls Bettnässer gab oder gibt.
  • Ursache von Bettnässen
Bei der primären Enuresis geht man von einer asymmetrischen Entwicklungs-verzögerung des Kindes aus. Diese Form des Einnässens kommt auch familiär gehäuft vor. Eine wichtige Rolle spielt dabei ein Hormon (Vasopressin oder ADH), das den Wasserhaushalt und die Blasenfüllung steuert und bewirkt, dass sich die Blase nachts weniger füllt. Das hat zur Folge, dass man nachts weniger oder gar nicht zur Toilette muss Diese hormonelle Steuerung ist bei der primären Enuresis meist nicht ausreichend entwickelt.

Die Nieren von Säuglingen und Kleinkindern produzieren über 24 Stunden eine gleichmäßige Harnmenge, mit dem Älterwerden wird in der Nacht weniger, aber konzentrierterer Harn ausgeschieden. Dieser Rhythmus entwickelt sich beim Kind erst und braucht Zeit. Bettnässen ist in hohem Maße vererbt.

Psychische Probleme können bei der primären Enuresis sowohl eine Folge als auch eine Ursache der Störung sein. Wenn ein Kind, das bereits trocken war, wieder einnässt, also bei der sekundären Enuresis, stehen psychische Ursachen im Vordergrund. Oft finden sich Situationen im Umfeld, die für das Kind belastend sind. Auch das Einnässen tagsüber weist oft auf ein seelisches Problem hin. Es können auch andere Verhaltensauffälligkeiten bestehen.

Selbstverständlich müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden. Die häufigste körperliche Ursache für Einnässen während des Tages ist der Harnwegsinfekt, es können aber auch epileptische Erkrankungen, Diabetes, neurologische Störungen oder Fehlbildungen der Harnwege (beispielsweise eine Harnröhrenverengung oder eine Fehlmündung der Harnröhre) eine Ursache sein.
  • Symptome
Die primäre Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch tiefen Schlaf mit schwerer Erweckbarkeit und eher häufigem Einnässen mit großen Harnmengen. Das Kind vollzieht letztlich eine Handlung (urinieren), bei der es normalerweise wach ist, ohne aufzuwachen.

Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich häufig psychische Begleitsymptome anderer Art, das Einnässen kann mit plötzlichen und unerwarteten Veränderungen im Leben des Kindes verknüpft sein.
  • Diagnostik bei Enuresis
Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen Befragung über die Symptome und die bisherigen Behandlungsmaßnahmen. Eine körperliche Untersuchung und eine Untersuchung des Harns muss ebenso wie eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Nieren durchgeführt werden, um körperliche Fehlbildungen auszuschließen.

Oft ist es hilfreich, die Häufigkeit des Wasserlassens und die entsprechende Harnmenge in einem 24-Stundenprotokoll zu notieren. Finden sich in dieser Basis-Untersuchung Hinweise auf eine organische Ursache, so können weitere diagnostische Schritte nötig sein.
  • Sauberkeitserziehung
Denn richtigen Zeitpunkt sollte das Kind selbst durch sein Interesse für die Ausscheidung bestimmen. Übermäßiges Sauberkeitstraining fördert den Reifungsprozess nicht, eine Hausregel lautet: „Wenn das Kind freihändig die Stiege hinunter gehen kann, kann frühestens mit dem Sauberkeitstraining begonnen werden.“

Verwenden Sie positive Verstärker, Lob hilft, Drohungen und Strafen können das Bettnässen unter Umständen sogar noch verschlimmern. Dem Kind hilft es mehr, wenn die Eltern es unterstützen und ihm das Gefühl geben, auch in dieser Situation dem Kind beizustehen. Wichtig ist es auch, die Anatomie und Funktion der Ausscheidungsorgane mit dem Kind zu besprechen und zu erklären, dass es auch noch viele andere Kinder gibt, die das gleiche Problem haben.

Die erfolgreiche Blasenkontrolle am Tag bedeutet nicht zwangsläufig auch eine Blasenkontrolle nachts. In den letzten Jahrzehnten (andere Erziehungsstrategien, auch mit der Einführung von Wegwerfwindeln) hat sich der durchschnittliche Zeitpunkt des Beginnes der Sauberkeitserziehung ein bis zwei Jahre nach hinten verlagert. In den 60er Jahren wurde bei 95% der Kinder noch vor dem ersten Geburtstag mit Toilettentraining begonnen, in den 80er Jahren nur noch bei 10%.
  •   Die Windeln
Windeln soll man nachts verwenden, solange das Kind nicht die meiste Zeit trocken ist. Es sollte allerdings auch kein Kind gezwungen werden, Windeln tragen zu müssen. Verwenden Sie Windeln nicht als Strafe! Natürlich soll auch kein Kind gezwungen sein, in einem nassen Bett zu schlafen. Hier können saugende Betteinlagen oder sogenannte „Bettnässer- Unterhosen“ für Kinder aus Stoff hilfreich sein. Geben Sie Ihrem Kind auch wieder Selbstsicherheit, indem Sie es ermutigen, andere Tätigkeiten auszuführen, die seinem normalen Alters- und Entwicklungsstand gerecht sind.
  • Psychosoziale Ebene
Es gibt keine spezifische Assoziation mit bestimmten psychischen Auffälligkeiten. Risikofaktoren, vor allem bei der sekundären Enuresis, beziehen sich einerseits auf Verluste im weitesten Sinn wie zum Beispiel Trennung, Scheidung, Todesfälle, Geburt eines Geschwisters, extreme Armut, Delinquenz der Eltern, Deprivation, Vernachlässigung, mangelhafte Unterstützung bei Entwicklungsschritten, andererseits auf einen Krankheitsgewinn durch Regression – die Ausscheidung zieht Zuwendung in Form von Versorgungshandlungen durch Eltern nach sich. Auch bei starkem Stress kann es zum Verlust bereits erlernter Fähigkeiten kommen.
  • Therapie
Die Behandlung steht eine genaue diagnostische Abklärung. Es wäre falsch zu behaupten „Alles ist körperlich verursacht“ ebenso zu sagen „Alles ist psychisch bedingt“. Medizinische Faktoren als auch psychische Komponenten werden brücksichtigt, um die passende Behandlung für ihr Kind zu finden.

Der erste Schritt der medizinischen Behandlung besteht in einer Beratung und Information der Familie über das Bettnässen. Hilfreich ist das Führen eines Kalenders mit Eintragung der trockenen Nächte. Diese Protokolle (z.B. mit Sonne und Regen) sind bei kleineren Kindern sehr beliebt und erhöhen die Aufmerksamkeit auf den zu machenden Lernschritt. Dieses System hat aber nur dann einen Sinn, wenn Ihr Kind in etwa genauso oft trocken wie nass ist. Von einer bestrafenden oder bloßstellenden Anwendung muss jedoch strikt abgeraten werden.

Für Kinder ab dem 7.Lebensjahr stehen Klingelmatten oder Klingelhosen, die beim Einnässen ein Signal abgeben, zur Verfügung. Dadurch wird das Kind geweckt und lernt, wach zu werden, wenn die Blase gefüllt ist. Den Erfolg einer derartigen Behandlung sehen Sie an den immer kleineren Nässestellen auf dem Bett. Das Ziel der Behandlung ist erreicht, wenn Sie oder Ihr Kind aufwachen, bevor Urin ins Bett geht. Ein Klingelgerät stellt einen beträchtlichen Aufwand für die Familie dar, die Anwendung sollte also nur bei gleich guter Motivation von Eltern und Kindern erfolgen. Die genaue Erfolgsrate einer solchen Methode ist nicht genau bekannt, es werden Zahlen zwischen 10-60% berichtet. Die Rückfallsquote liegt etwa bei 15-35%t.

Wenn die Untersuchung des Morgenharns eine mangelnde Konzentration des Harnes ergibt, kann eine medikamentöse Behandlung helfen. Diese kann auch zur kurzdauernden Therapie, beispielsweise bei Schulausflügen verwendet werden.

Der Wirkstoff Desmopressin (z.B. Nocutil®, Minirin®) ähnelt dem körpereigenen Hormon ADH und hilft, den Harn zu konzentrieren und somit die Blasenfüllung zu reduzieren. Das Medikament wird am Abend als kleine Tablette verabreicht. Es ist gut verträglich und zeigt bei richtiger Indikation hohe Erfolgsquoten. Nach entsprechender Behandlungsdauer sind 70-80% der betroffenen Kinder trocken. Frühestens nach 12 Wochen kann versucht werden, das Medikament abzusetzen.

Eine andere Therapie verwendet ein Medikament, das die Blasenmuskulatur entspannt. Da dieses Präparat zu den antidepressiv wirksamen Medikamenten zählt, wird es zurückhaltend verordnet. Auch eine stationäre Behandlung kann bei sonst schwer behandelbaren Kindern hilfreich sein.
  • Unnötige Therapieversuche
Zahlreiche Methoden wurden ausprobiert, ohne besonders erfolgversprechend zu sein – Strafen hilft nicht (dahinter steckt Glaube an eine bewusste Absicht), starke Flüssigkeitseinschränkung am Abend auch nicht, es ist besser am Morgen mehr zu trinken, als es am Abend zu verbieten (das Vermeiden von übermäßiger Flüssigkeitszufuhr am Abend ist aber sinnvoll).

Wenig aussichtsreich ist ein Blasentraining. Hierbei wird versucht, durch langes Zurückhalten des Harns die Kapazität der Blase zu steigern. Meist besteht aber eine normale Blasenkapazität bei übergroßer Harnmenge. Auch im Schlaf aufs Klo setzen ohne vollkommenes Wachwerden ist wenig sinvoll, da eine Rhythmusumstellung nur dann erfolgt, wenn das Kind bewusst daran mitarbeitet.

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Eckhard Rudolph
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